浅谈临床用药误区

浅谈临床用药误区

刘建平

山东省邹平县九户镇卫生院 山东省邹平县 256211

[摘要] 目的 研究临床基层医师对临床不合理用药的情况，提高用药的合理性和安全性，保证用药效果。方法 选取几种临床不合理用药案例进行分析，从药物的药效学、药代动力学、药物不良反应、配伍禁忌及临床指导原则方面予以探讨，既而为临床医师合理使用药物提供参考。

[关键词] 临床用药；用药合理性
1、甘露醇的合理用药

甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，诱发心力衰竭及肺水肿，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇降低颅内压作用始于用药后用药后 20 min左右, 颅内压开始下降, 2 ～ 3 h 达高峰, 其作用持续 6 h～8 h 左右, 颅内压可降低 46 %～ 55 %。呋塞米静脉用药后作用开始时间5分钟，达峰时间为0.33～1 小时。静滴甘露醇前30分钟静推呋塞米20毫克, 二者配伍能延缓血液和脑脊液的渗透压差逆转, 使降低颅内压的作用维持更长的时间，而且避免了甘露醇一过性急剧增加血容量而带来的不良反应。研究表明速尿与甘露醇具有协同作用，甘露醇和呋塞米合用与单用甘露醇比较，降颅压效果分别为56.6%和62.1%，持续时间分别为2h和5h，说明临床上适宜与其他脱水剂联合应用[1]。还有临床上甘露醇与地塞米松常在一起合用，最好不要合用，因为甘露醇是过饱和溶液，合用可能导致结晶析出。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7％）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2％）。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。

2、AOPP病人关于抗生素的选择

广大基层卫生院在抢救AOPP（有机磷农药中度）病人时，常选用丁胺卡那霉素等氨基甙类抗生素。因氨基甙类抗生素容易作用在神经肌肉接头处，阻滞神经递质的传递，造成呼吸机麻痹，即周围性呼吸衰竭。而AOPP病人易出现IMS(中间综合征)，因此，选用抗生素预防感染时，宜选用对呼吸肌没有损害的抗生素。

3、50%葡萄糖不宜作为急性脑梗死的脱水剂

基层卫生院常把50%葡萄糖作为急性脑梗死的脱水剂与甘露醇合用是不恰当的。急性脑梗死患者早期血糖水平升高着，多预后不良，发病48小时内测定血糖在死亡组显著高于存活组。由于脑组织缺氧，过高的葡萄糖发生无氧酵解，是的局部脑组织乳酸、丙酮酸升高，导致病情恶化[2]。因此50%葡萄糖不宜作为急性脑梗死的脱水剂。

4、基层滥用抗生素非常突出

我国是全球最大的抗生素生产国和使用国，年产抗生素原料药约21 万吨，每年人均消费抗生素量为138 g，是美国人均水平的10 倍多。我国来自医院的统计数据显示，门诊感冒患者中抗生素使用率达到75%，外科手术中的使用率更是达到95%。即便术后，仍有超过93%的人使用抗生素预防感染。现在三级医院对抗生素的管理越来越严格，非常重视抗生素的合理应用。但在基层医院、卫生室滥用抗生素现象非常突出。表现为感染患者初诊时，大多数没有病原学支持，因为基层没有能力做细菌培养加药敏，所以临床医生仅凭经验选择抗生素，这时要求医生必须结合患者病情和感染部位选择合理抗生素，能窄谱不广谱的原则，但基层医生大多选择广谱抗生素，甚至联合2种或者3种抗生素一起用；还有一种情况就是不区分细菌感染还是病毒感染统统加用抗生素，如病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、婴幼儿急疹等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。滥用抗生素危害很大，首选是对患者自身的危害，可以导致在自己身上耐药及菌群失调，延长治病疗程，造成经济损失，第二，不加区别地滥用抗菌药，必然会引起细菌耐药，如果耐药菌逐年增长，最后患者会无药可用。

5、安痛定、水杨酸盐药物不宜用于婴幼儿

复方氨基比林又叫安痛定，但是如果长期使用的话，极易引起外周血中白细胞减少，其发生率远远高于氯霉素，如在数天内反复多次注射本品易致急性颗粒性白细胞缺乏症，有致命危险。对某些病儿来说，本药可诱发急性溶血性贫血。此外，该药用量过大会使孩子出汗过多，体温骤降而发生虚脱。另外还有皮疹或搏脱性皮炎。因此，两岁以内小儿禁用。水杨酸盐（例如阿司匹林）药物有导致胃肠道出血、促发哮喘等副作用，因而在小儿被列为禁忌。6个月-2岁的小儿可用布洛芬制剂，如布洛芬口服液、布洛芬颗粒，也可服用一休口服液（主要成分为扑热息痛）。其实扑热息痛是人类最常见的药物之一，经过了长期大量的临床应用，对这个药的原理与不良反应研究相对完善，是世界卫生组织（WHO）和卫生部急性呼吸道感染委员会推荐

首选的小儿退热剂。

6、降压药物临床应用误区

现在基层医生往往还给病人选用短效降压药物，由于药物半衰期短，即使血压下降，也会出现波浪式改变，血压不平稳，更容易出现心、脑、肾、血管等靶器官损害。所以降压药物最好选用长效制剂，血压平稳，用药次数少，依从性好。但对于近期不稳定的高血压病患者，为了尽快控制血压，很多高血压病患者急于达标，不管血压高的幅度，所以大量的服用降压药物，导致短时间内血压降低过快，会导致大脑供血不足，对身体不利。我们提倡平稳降压，使机体血压平稳下降，逐渐达标，不要急于求成。一要嘱咐病人不要睡前服用降压药，因为晚上血压比白天要下降20％左右。如果睡前服药，两小时后正是药物的高峰期，这样就导致血压大幅度下降，从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块，阻塞脑血管，引发缺血性脑中风。二要嘱咐病人服药后血压控制达标，不要擅自停药，高血压病病人一般需要终生服药，只能控制症状，不能根治。擅自停药会使血压忽高忽低对血管损害大。

7、奥美拉唑的正确应用

奥美拉唑其化学名称为：5-甲氧基-2-{[(4-甲氧基-3,5-二甲基-2-吡啶基)-甲基]-亚磺酰基｝-1H-苯并咪唑钠盐一水合物，具有硫酰基苯并咪唑化学结构，这个结构的特点是稳定性受溶液的pH值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响，特别是在酸性条件时，奥美拉唑化学结构易发生变化，出现聚合和变色现象，变色后不能再继续使用。奥美拉唑多用冻干法制成粉针剂也是从其稳定性考虑而做出的选择。注射用奥美拉唑粉针剂，每小瓶含奥美拉唑钠42.7mg，除了奥美拉唑40mg，还有乙二胺四乙酸钠1.5mg和少量氢氧化钠，而这些“额外”的东西就是为了维持碱性环境以使得药品稳定。一般5%葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，厂家一般控制在4左右，0.9%氯化钠注射液的pH值为4.5～7.0，厂家一般控制在6。因此，注射用奥美拉唑在pH值较高的氯化钠注射液中比在酸性的5%葡萄糖注射液中更为稳定。另外，当有时候用250ml或500ml大瓶液体作为稀释溶媒，稀释液仍有较强的酸性，而且静脉滴注时间较长，其中的奥美拉唑很容易发生结构变化，产生变色并逐渐聚合为絮状沉淀，因此建议100毫升生理盐水作为奥美拉唑的溶媒较好[3]。

综上所述选取几种临床不合理用药案例进行分析，从药物的药效学、药代动力学、药物不良反应、配伍禁忌及临床指导原则方面予以探讨，既而为临床医师合理使用药物提供参考，从而提高用药的合理性和安全性，保证用药效果。

1王志刚. 不同剂量甘露醇单用或合用速尿治疗颅高压的疗效观察. 临床神经病学杂志 2006年第 19卷第 6期.422

2.唐慧群.葡萄糖对103例急性脑梗死影响的报告.新医学1997年第28卷第10期.567

3.吴学兰等。奥美拉唑的合理用药及不良反应分析。中国药事2014年第第28卷第7期.805

作者刘建平，男，46岁，汉族，籍贯：山东省邹平市。现任九户镇卫生院业务院长。主要从事诊治内科疾病。电话微信同号：18706624366