1例中度肥胖患者并发糖尿病酮症酸中毒的护理

1例中度肥胖患者并发糖尿病酮症酸中毒的护理

许晓燕

无锡市金匮街道社区卫生服务中心

无锡214000

[摘要]目的 通过对1例中度肥胖者并发糖尿病酮症酸中毒的对症个案护理，总结护理经验，进行分析报告，为肥胖症合并糖尿病酮症酸中毒患者的临床诊断和护理提供依据。

[关键词]肥胖症；糖尿病酮症酸中毒；护理

肥胖病(obesity)是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大,脂肪(主要是三酰甘油)堆积过多,使体重超过标准体重的20%以上的病理状态。WHO根据BMI对体重的分类，BMI30-34.9kg/m²为轻度肥胖，BMI 35-39.9kg/m²为中度肥胖。

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因作用下，血糖急剧升高引起胰岛素严重不足，导致电解质紊乱、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等症候群。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的并发症之一，其发病特点为发病快、病情重、变化快，如不及时就诊易出现休克、昏迷，严重者可导致死亡，因此应重视糖尿病酮症酸中毒患者的诊治和护理。

我科于2019-09-23收治了一例中度肥胖患者急发糖尿病酮症酸中毒的患者，经过给予胰岛素泵持续皮下注射控制血糖，予兰索拉唑抑酸护胃，及对症治疗，糖尿病宣教，指导患者合理分配饮食，低盐低脂糖尿病饮食1600kcal/日，食盐＜5g，蛋白质61g，脂肪53g，碳水化合物220g，分早1/3、中1/3、晚1/3配给，合理安排餐次，避免一餐过多过少，三餐及加餐均应定时定量，烹调方式以蒸、烩、煮、拌为主，避免油煎、油炸，禁用刺激性调味品和食物。同时指导患者合理的运动，餐后一小时运动，每次活动时间为30分钟，有效地防止了低血糖并发症发生，患者于2019-10-08顺利出院，现将护理体会报告如下：

一、病案摘要

（一）一般信息

刘某，住院号1900618640，男，24岁，身高184cm，体重130kg，汉族，未婚，大学本科文化，出生居住地在无锡，嗜甜食及多糖饮料、油炸、火锅等食物。

(二)病史

患者半年前无明显诱因下出现口干，多饮，多尿症状，胃纳可，喜食甜食及多糖饮料，未予重视，近一月来口干多饮加重，伴有乏力，体重下降7-8斤，昨日患者感胸闷心悸加重，呼吸急促，遂至无锡人民医院就诊，无锡市人民医院诊断“糖尿病性酮症酸中毒”，予补液扩容胰岛素控制血糖处理。2019-09-23患者自行转诊至我院，入院后遵医嘱予抑酸护胃、补液纠正酮症酸中毒、胰岛素降糖对症治疗，患者否认既往有高血压、糖尿病病史，无糖尿病家族史，无烟、酒嗜好。

（三）体格检查患者神志清，精神萎靡，全身均匀性肥胖，步入病房，体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸16次/分，血压138/87mmHg，体重130kg，腰围128cm，BMI:38.4kg/m²，查体合作，项部未见明显黑棘皮，全身皮肤未见淤血瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉曲张，肋间隙正常，两侧呼吸运动一致，语音震颤相等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，胸骨无压痛，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，肺下界移动度正常。

（四）住院经过

2019-09-23：患者因“口干多饮多尿半年，加重一月”入院，遵医嘱予抑酸护胃、补液纠酮、胰岛素泵持续皮下注射控制血糖。

2019-09-24：空腹血糖17.4mmol/L，复查尿常规酮体3+，葡萄糖4+，葡萄糖19.01mmol/L, 胰岛素泵持续皮下注射控制血糖,胰岛素加量对症治疗。

2019-09-25：血生化葡萄糖56mmol/L4+、酮体5mmol/L3+,血糖高，胰岛素加量继续补液纠酮，加强健康宣教，饮食控制，嘱减重，密切监测血压。

2019-09-26：血糖下降，葡萄糖17mmol/L3+，酮体阴性，胰岛素泵持续皮下注射降糖治疗，加用利拉鲁肽注射液皮下注射及达格列净口服。

2019-09-30：七段血糖8-9.8-7.3-7.8-11.5-8.0-7.1mmol/L，胰岛素泵持续皮下注射降糖治疗，加用利拉鲁肽注射液皮下注射及达格列净口服。

2019-10-02：七段血糖8.5-7.1-5.4-7.1-6.5-6.4-5.9mmol/L,胰岛素减量使用，加强低血糖知识宣教，加强血糖监测。

2019-10-04：七段血糖6.2-7.2-5.4-7.2-6.2-6.2-5.9mmol/L，停用持续皮下胰岛素泵，改用地特胰岛素+门冬胰岛素四针方案降糖，继续利拉鲁肽的使用，继续饮食运动控制。

2019-10-07：停用餐前速效胰岛素，目前方案为地特胰岛素+ 利拉鲁肽注射液+口服降糖药物，病情稳定。

2019-10-08：血糖控制平稳，无低血糖发生，交代出院后注意事项，预约复诊日期，给予出院带药。

（五）出院后随访管理

2019-10-15：空腹血糖5.6mmol/L,餐后两小时血糖7.6mmol/L,体重117kg,腰围120cm，血压128/86mmHg,

BMI 34.55kg/m²,体质指数已转为轻度肥胖。每周游泳3-4次，两次重量训练，每天快走60分钟，继续饮食运动治疗。地特胰岛素14U皮下注射，达格列净一片Bid口服,二甲双胍一片Bid口服。

2019-11-15：空腹血糖5.4mmol/L,餐后两小时血糖7.5mmol/L,体重115kg,腰围119cm，血压134/84mmHg,BMI 32.96kg/m²,每周游泳3-4次，两次重量训练，每天快走60分钟，继续饮食运动治疗。地特胰岛素改10U皮下注射，达格列净一片Bid口服,二甲双胍一片Bid口服。

2019-11-30空腹血糖5.2mmol/L,餐后两小时血糖7.6mmol/L,体重110kg,腰围115cm，血压130/80mmHgBMI 32.49kg/m², ,每周游泳3-4次，两次重量训练，每天快走60分钟，继续饮食运动治疗。停用地特胰岛素皮下注射，达格列净一片Bid口服,二甲双胍一片Bid口服。

2型糖尿病随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

(1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖>16. 7mol/L或血糖< 3.9mmo1/L;收缩压> 180mmHg和/或舒张压>110mmHg;意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。

(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重，计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

(4)询问患者疾病情况和生活方式，吸烟、饮酒等。

(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，告诉出现哪些情况需要转诊。

6. 实验室检查

血生化：葡萄糖41.06mmol/L，二氧化碳结合力19.4mmol/L，钾4.37mmol/L，血 清钠126.8mmol/L，甘油三酯11.31mmol/L，胆固醇8.05mmol/L。

表一：

日期 项目	尿酮	尿葡萄糖	尿蛋白质	二氧化氮结合力 （mmol/L）
9月23日	2+	4+	1+	19.4
9月24号	3+	4+	阴性	20.4
9月25号	3+	4+	阴性	22.5
9月27号	阴性	3+	阴性	27
9月29号	阴性	阴性	阴性	27.2
9月30号	阴性	阴性	阴性	27.5

表二：

项 日期 目	甘油三酯 （mmol/L）	总胆固醇 （mmol/L）
9月24日	11.31	8.05
9月26号	2.71	5.37
10月4号	1.95	4.01

二、护理评估、诊断、措施及评价

（一）护理评估：

1、心理社会：医院焦虑抑郁亚量表评分21分

2、营养评分：1分

3、自我管理技能：缺乏

4、跌倒评分1分。

（二）护理诊断：1、生命体征的改变：与糖代谢紊乱、酮症酸中毒有关

护理目标:患者住院期间生命体征平稳，无跌倒不良事件的发生。

（三）护理措施：

1) 密切观察T、P、R、BP，血氧饱和度和意识的变化，发现异常及时汇报医生处理。

2)每日七次检查血糖，定时检测血常规、尿常规、血生化，动态观察病情变化，防止低血糖发生。

3)定时巡视病房，倾听患者主诉。

4)建立并保持静脉通道通畅，于补充血容量、 纠正水电解质紊乱。

5）观察有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现；有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味，皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等。

6）协助做好生活护理，使用床栏杆，防止跌倒坠床，由专人陪护。

（四）护理评价：入院第五天，酮症酸中毒得到纠正，血糖在入院第十天下降至正常水平，住院期间无跌倒不良事件发生

护理诊断2、焦虑：与身体意象紊乱有关

护理目标:患者在住院期间焦虑情绪得到缓解。

护理措施：

1. 评估患者焦虑的原因和程度，鼓励说出焦虑的原因，向病人说明体重对健康的危害性，让病人了解肥胖与心血管疾病、高血压、糖尿病等疾病的发生密切相关，使其坚信个体的主观动机是减轻体重计划获得成功的根本保证，鼓励病人家属共同参与计划的制定和实施。

2. 关心安慰患者，主动与病人交流沟通，建立良好的护患关系。

3） 向病人解释基本的营养知识、饮食卫生，避免不良的饮食习惯。

4） 耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情及预后。

评分标准：本表包括焦虑和抑郁2个亚量表，分别针对焦虑（A）和抑郁（D）问题各7题。

焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：

1-7分属无症状，8-10分属可疑存在，11-21分属肯定存在

护理评价：入院第三天，焦虑明显减轻。

护理诊断3、知识缺乏：缺乏糖尿病潜在并发症低血糖以及胰岛素笔、泵和降糖药物不良反应的相关知识

护理目标：患者在住院期间了解糖尿病潜在并发症低血糖以及胰岛素笔、泵和降糖药物不良反应的相关知识。

护理措施：

1）根据患者掌握知识度，对患者有重点的讲解低血糖的防治知识（低血糖的临床表现及监测血糖的重要性），教会患者血糖的自我检测及胰岛素笔的注射方法，并讲述胰岛素的功效及保存条件等。

2）告知患者使用胰岛素泵的目的及注意事项：①每日注射餐前大剂量患者要按时按量进餐；②洗澡前告知护士让护士暂时关闭通道；③防止管道折叠；④保持输注部位的清洁干燥；⑤妥善安置胰岛素泵，避免贴身放置，防止体温影响胰岛素的稳定性，注射泵避免与手机等机器放在一起受到干扰。

护理评价：患者第三天掌握糖尿病降糖药物的不良反应，并发症的预防相关知识以及使用胰岛素笔、泵的注意事项。

护理诊断4、营养失调 ：高于机体需要量

护理目标:患者住院期间体重稳步下降

饮食指导：

1）低盐低脂糖尿病饮食1600kcal/日, 食盐<5g,蛋白质61g, 脂肪53g,碳水化合物220g,分早1/3、中1/3、晚1/3配给。 2）合理安排餐次，避免一餐过多过少，三餐及加餐均应定时定量。 3）平衡膳食，每餐应包含多种食物。

4）烹调方式以蒸、烩、煮、拌为主，避免油煎、油炸。 5）禁用刺激性调味品和食物，禁饮酒。

住院期间的运动指导：

1. 病情稳定后，逐步增加运动量，指导饭后一小时进行有氧运动，每次30分钟，每周运动时间至少150分钟。

2. 运动期间如有有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、低血压等应立即停止活动。

护理评价：入院第三天掌握饮食、运动知识。

护理诊断：5、潜在并发症：低血糖

护理目标：患者在住院期间无低血糖不良反应的发生

护理措施：

1）急救护理：意识清楚者口服15-20g糖类食品，意识障碍者遵医嘱给予50%葡

萄糖液20-40ml静脉注射。

2)症状观察和血糖监测：观察患者有无低血糖的临床表现，每天七阶段监测血糖，并根据血糖水平逐步调节药物剂量。

3)加强预防：护士应充分了解患者使用的降糖药物，并告知患者及家属不能随意更改降糖药物及其剂量。

护理评价:患者住院期间未发生低血糖的不良反应。

3. 护理重点和难点

1、防止糖尿病低血糖和昏迷，护理上成为难点。

患者中度肥胖并发糖尿病性酮症酸中毒，如不及时治疗，病情进一步发展，会出现严重失水现象，尿量减少，血压下降，到晚期，各种反应迟钝或者消失，终至昏迷，因此我们采取了以下的护理措施:

1）严密观察体温脉搏呼吸血压和意识的变化：每天七阶段检测血糖，如果出现心慌手抖出冷汗等不适症状时：1）立即监测血糖，判断是否为低血糖(血糖<3.9 mmol/L)。2）指导进食15-20克糖类食品，意识障碍者给以50%葡萄糖液20-40ml静脉注射3）15分钟后复测血糖，观察症状是否缓解，低血糖是否纠正。4）如果不缓解重复以上措施。根据血糖变化随时调整胰岛素的用量，防止低血糖的发生。定时监测血氧饱和度和意识的变化，注意观察患者神志和表情，无脱水发现异常及时处理。

2）输液的护理：当患者发生酮症酸中毒时，迅速建立静脉通道，以尽快恢复血容量、有效纠正失水，水电解质紊乱。补液先快后慢，准确记录24小时的出入量，定时检测血糖变化，血糖在13.8mmol/L以上用生理盐水，当血糖降至13.8mmol/L以下时，改用5%葡萄糖盐水或者5%葡萄糖，有利于预防低血糖。

3)胰岛素泵的护理：遵医嘱置胰岛素泵皮下持续注射胰岛素，置泵前向患者及家属详细告知治疗方法的优点、注意事项等。主要护理措施：①每日遵医嘱注射餐前大剂量，根据胰岛素的作用时间嘱患者按时进餐。②严格监测患者血糖，患者有不适时随时监测。③每班检查胰岛素泵的工作状态，保持完好。④保持输注部位清洁、干燥，有污染及时更换，导管三天更换一次。⑤血糖异常增高，应检查机器性能，排除故障。⑥妥善安置胰岛素泵，避免贴身放置，防止体温影响胰岛素的稳定性。

4)实验室数据的观察：定时监测血常规、尿常规、电解质、血气分析等的变化，有异常及时汇报医生处理。当血糖<3.9 mmol/L时，立即启动低血糖处理流程，

5)健康教育：包括饮食、运动指导、胰岛素笔、泵使用，血糖监测结果的意义，血糖检测和胰岛素注射的技巧，糖尿病患者的心理适应，讲解糖尿病自我管理的重要性，以及降糖药物的作用、不良反应等和低血糖反应的识别等。

6）基础护理：严格执行探视制度，病房保持安静、整洁、舒适、安全，协助做好生活护理，防止跌倒不良事件的发生。

2、控制饮食是重点

健康教育：①讲解肥胖症及高血糖对身体的危害性，使其有正确认识从而配合治疗，采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤。为患者制订个性化能为之接受、长期坚持下去的个体化饮食方案，使体重逐渐减轻到正常水平，再继续维持。

②饮食治疗：指导低盐低脂糖尿病饮食1600kcal/日,食盐<5g,蛋白质61g, 脂肪53g,碳水化合物220g,分早1/3、中1/3、晚1/3配给。合理安排餐次，避免一餐过多过少，三餐及加餐均应定时定量。平衡膳食，每餐应包含多种食物，多吃杂粮、豆类、绿叶菜。烹调方式以蒸、烩、煮、拌为主，避免油煎、油炸。禁用刺激性调味品和食物，禁饮酒，严格控制蔗糖和甜食。

2、控制体重是重点

1）住院期间运动指导：病情稳定后，逐步增加运动量，指导饭后一小时进行有氧运动，每次30分钟，每周运动时间至少150分钟。

2）出院后运动指导-增加力量训练：①选择感兴趣、大肌肉、持续时间长，有节凑的有氧运动，并持之以恒。②运动强度：最佳运动心率等于最大运动心率之60-75%。③每周运动次数2-5次为宜。④每次持续时间为20-60分钟。⑤运动时的安全管理：准备运动服装穿着舒适，场地设备、水份补充，保持较佳之心情，可以起到事半功倍的效果。⑥同时指导随身携带糖果、饼干和糖尿病急救卡，卡片上面写姓名、地址、家人联系电话和疾病信息。运动前后要加强血糖监测，当空腹血糖>16.7mmol/L,反复低血糖或血糖波动大等情况禁忌运动，病情稳定后方可逐步恢复运动。

3）告知患者运动治疗与饮食治疗相结合，并长期坚持，才能使体重减轻。与患者一起制订个性化减重目标，每周下降0.5-1公斤，直至体重下降至正常水平。定期监测并详细记录体重、腰围、血脂、血糖的变化。血糖控制目标：空腹血糖<7.0mmol/L,餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%。

4. 经验和教训

患者在住院期间，通过药物治疗、饮食运动指导、精心护理，酮症得到治疗，酸中毒得到及时纠正，血糖逐渐下降恢复正常，体重、血脂稳步下降,无糖尿病其它并发症的发生，患者于10月15日体质指数已转为轻度肥胖。通过对该病例的护理总结，及时有效的治疗及护理减少了该患者其它并发症的发生的概率，是治疗及护理较成功的案例，为临床护理工作积累了经验，也为后续的护理工作提供有利的参考依据，值得在临床护理工作中推广。

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