腋下小切口在肺叶切除术中的临床应用价值分析

腋下小切口在肺叶切除术中的临床应用价值分析

谭雄赖应龙李金洁梅波赵永生费俊杰首云

（四川省南充市川北医学院附属医院心胸外科四川南充637000）

【摘要】目的：探讨腋下小切口（VAMT）肺叶切除在早期肺癌及肺部良性病变治疗中的应用价值及其效果。方法：对我院（川北医学院附属医院）2005年1月—2013年9月施行肺叶切除的130例患者的临床资料进行回顾性分析。其中电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）组肺叶切除手术65例，TAMT组肺叶切除手术65例，记录并比较两组手术方式下的手术时间、淋巴结清扫数目、出血量、手术切口长度、引流量、术后引流管放置时间、术后疼痛评分、疼痛药物的使用、术后住院时间。结果：TAMT组无术中切口延长，无中转开胸，清扫数目7.2±1.6枚，出血量217.3±68.2ml，引流量315.5±88.3ml，置管天数3.7±1.3天，疼痛评分3.5±1.3分，止痛药使用时间2.9±0.9天，术后住院时间7.8±1.4天。结论：TAMT组肺叶切除术与VAMT组肺叶切除术相比除手术时间稍长外，其他指标都没有统计学差异，两者有相同的手术效果，且容易在基层医院以及经济相对落后的地区应用。

【关键词】胸腔镜；肺叶切除术；小切口；外科治疗

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）26-0113-02

随着社会发展，完全电视胸腔镜（C-VATS）及VAMT逐步成熟并应用于多种胸腔疾病及胸外伤的诊断和治疗[1]。由于VAMT在肺叶切除较传统开胸肺叶切除上具有切口小、肌肉离断少、术后恢复快、疼痛较轻、手术切口美观、住院时间短等优点，越来越被广大患者及临床外科医生所接受和认可[2]。自2005年1月—2013年9月，我院分别用两种手术方式施行肺叶切除各65例，比较VAMT组与TAMT组肺叶切除在手术时间、淋巴结清扫数目、平均出血量、引流量、术后引流管放置时间、术后并发症、术后疼痛评分、术后住院时间等方面的差异，评价两种手术方式在肺叶切除中的临床应用价值和体会。

1.资料与方法

1.1一般资料

VAMT组65例，男39例，女26例，年龄17～77岁，平均年龄53.5±12.7岁，肺癌35例，其中鳞状细胞癌18例，腺癌13例，神经内分泌癌2例，腺鳞癌1例，小细胞癌1例，TNM分期：Ⅰa期13例、Ⅰb期8例、Ⅱa期7例、Ⅱb期5例、Ⅲa期2例，肺脓肿12例，肺结核7例，支气管扩张6例，肺不张2例，炎性假瘤、肺血管瘤、肺动静脉瘘各1例。TAMT组65例，男44例，女21例，年龄8～81岁，平均年龄53.0±14.6岁，肺癌35例，其中鳞状细胞癌18例，腺癌16例，粘液腺癌1例，TNM分期：Ⅰa期12例、Ⅰb期7例、Ⅱa期9例、Ⅱb期4例、Ⅲa期3例，肺脓肿12例，肺结核7例，支气管扩张5例，肺不张、肺大泡、自发性气胸、炎性假瘤、肺软骨瘤、肺动静脉瘘各1例。排除既往有胸膜炎、影像学检查有明显胸膜粘连的病人。所有患者术前均行胸部头颅CT、全身骨扫描、颈腹部超声检查均无远处转移，并行肺功能检查可耐受肺叶切除术。

1.2方法

两组患者均采用双腔气管插管，全身静脉复合麻醉，取健侧标准侧卧位，进胸后健侧单肺通气。VAMT组手术切口位于腋中线第7肋间隙做长约1.5cm的切口作为电视胸腔镜辅助光源孔，探查胸腔有无粘连，明确病变所在位置、大小、浸润范围以及叶裂发育情况，若是肺癌还要观察胸膜和肺内有无转移病灶。根据拟行切除肺叶的位置取不同肋间隙切口，本组患者上叶切除于第3肋间隙、中叶及下叶切除于第4肋间隙取长约8～10cm的切口，逐层分开皮下组织，不切断背阔肌及胸大肌，用皮肤拉钩将其向前后牵拉，沿着前锯肌肌纤维方向纵向钝性分离进胸，不剪断肋骨，用中号开胸器撑开肋骨。在电视胸腔镜光源的辅助及使用常规开胸器械下完成手术。TAMT组先在腋中线第8肋间隙做长约1.0cm的切口探查胸腔有无粘连，根据病变的大小于第4肋间隙取长约8～11cm的切口，因为此手术切口靠近肺门有利于在直视下解剖肺动脉、肺静脉以及支气管[3]，余操作步骤同上。VAMT组用进口一次性腔镜切割缝合器处理肺静脉、肺动脉、支气管残端以及叶间裂，肺癌患者常规进行系统淋巴结清扫。TAMT组用慕丝线处理肺静脉、肺动脉、支气管残端，用微乔线处理叶间裂，肺癌患者也常规进行系统淋巴结清扫。

1.3观察指标

分别统计两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目、平均出血量、引流量、术后引流管放置时间、术后并发症、术后疼痛评分、疼痛药物的使用情况、术后住院时间。疼痛程度用视觉模拟评分法作为参考标准[4]。

1.4统计学处理

两组数据均采用SPSS13.0统计软件包进行录入和统计分析。计量资料采用x-±s表示，组间均数的比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组一般资料比较

两组患者分别用上述两种手术方式均获得成功，无中转开胸，无手术死亡。两组患者在性别、年龄、肺部病变等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1两组患者的一般资料

2.2两组手术效果比较

VAMT组的手术时间100～230min，肺癌淋巴结清扫数目4～11枚，术中出血量100～430ml，术后引流量200～500ml，术后引流管放置时间2～6天，术后疼痛评分1～6分，止痛药物的使用时间2～4天，术后住院时间5～12天。TAMT组的手术时间100～250min，肺癌淋巴结清扫数目3～11枚，术中出血量120～500ml，术后引流量200～550ml，术后引流管放置时间2～6天，术后疼痛评分1～6分，止痛药物的使用时间2～5天，术后住院时间5～11天。两组患者的淋巴结清扫数目、术中出血量、术后引流量、术后引流管放置时间、术后疼痛评分、止痛药物的使用时间以及术后住院的时间差异无统计学意义（P＞0.05），而两组患者的手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2、表3）。手术时间长可能有以下两点原因：（1）由于手术切口小，没有充足的照明，手术视野差；（2）没有胸腔镜的放大作用。以致在直视下对肺门及纵隔的解剖层次显露不清楚，操作相对较困难，延长手术时间，但总体手术效果及预后与VAMT组相同。对其130例患者进行随访，随访3～60个月，其中60例肺部良性病变患者术后均健在，70例肺部恶性肿瘤患者手术后均接受规范化的术后辅助化疗3～4次，胸腔镜辅助小切口肺叶切除组的35例随访3～12个月8例，12～24个月13例，24～36个月10例，36～60个月4例，其中因肺癌复发或转移而死亡5例：14.2%（5/35），肿瘤复发生存3例：8.5%（3/35），无瘤生存27例：77.1%（27/35）。无胸腔镜辅助小切口肺叶切除组的35例随访3～12个月7例，12～24个月15例，24～36个月10例，36～60个月3例，其中因肺癌复发或转移而死亡4例：11.4%（4/35），肿瘤复发生存4例：11.4%（3/35），无瘤生存27例：77.1%（27/35）。

表2术中及术后情况比较（x-±s）

3.讨论

胸腔镜技术于1992年引进我国，随着医务工作者对微创外科手术观念的认识以及患者对微创外科手术的理解和接受，使C-VATS及VAMT逐步成熟并应用于多种胸腔疾病及胸外伤的诊断和治疗[5]。

胸腔镜辅助小切口肺叶切除对于肺部良性病变优势已成为胸外科医生的共识[6]，然而胸腔镜用于肺癌患者的系统淋巴结清扫方面一直存在争议。其远期效果及术后5年的生存率与开胸手术的差异无统计学意义[7]。近年来，在有条件的医院胸腔镜辅助小切口肺叶切除联合系统淋巴结清扫已成为可切除的非小细胞肺癌的标准手术方式[5]。在美国NCCN肺癌诊断治疗指南中，已正式成为美国治疗非小细胞肺癌无禁忌的根治性手术方式[8]。

VAMT在肺叶切除比较依赖电视胸腔镜以及一次性耗材如腔镜切割缝合器、钉仓等高值材料。本研究在不使用电视胸腔镜辅助下经患侧胸壁第四肋间隙行小切口进胸性肺叶切除与VAMT肺叶切除有相同的手术效果，除手术时间稍长外。TAMT组在使用常规的胸外科手术器械就能完成肺叶切除，同样具备电视胸腔镜辅助小切口的手术安全、手术创伤小、术后疼痛轻、对肺功能影响小、对免疫功能影响小、术后并发症少、更美观等优点。其相对于电视胸腔镜具有操作简单，费用低廉等特点，加上医疗保险制度对高质耗材的限制，对于一些无胸腔镜的基层医院以及经济相对落后的地区是值得开展的手术方式。

【参考文献】

[1]姜海明，王得坤，凌飞海，等.电视胸腔镜辅助小切口在肺癌手术中的应用研究[J].岭南现代临床外科，2007，7(5):373-374.

[2]王述民，曲家骐，侯维平，等.完全电视胸腔镜和胸腔镜辅助小切口行肺叶切除术481例[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26(5):310-311.

[3]张宏都，方莹，冯双成，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除35例临床分析[J].中国微创外科杂志，2007，7(5):415-417.

[4]KarmakarMK,HoAMH.Postthoracotomypainsyndrome[J].Thoracicsurgeryclinics,2004,14(3):345-352.

[5]张毅，李元博，刘宝东，等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺叶切除在肺癌手术中的比较[J].中华医学杂志，2013，93(37):2972-2975.

[6]邓修平，宝福洲，瞿智祥，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术体会[J].当代医学，2011，17(33):87-88.

[7]姜冠潮，王俊，李运，等.全胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌效果比较[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(3):152-155.

[8]李辉.肺癌外科治疗现状和进展[J].中华临床医师杂志(电子版)，2008，2(1):1-4.