腹腔镜下阑尾切除术疗效分析

腹腔镜下阑尾切除术疗效分析

吴学民费代良

吴学民费代良

（浙江省舟山医院普外科浙江舟山316000）

【摘要】目的：总结腹腔镜阑尾切除术的治疗经验,探索其开展的临床意义。方法：回顾性分析腹腔镜阑尾切除术112例临床资料,其中慢性阑尾炎18例,急性单纯性阑尾炎11例,急性化脓性阑尾灸74例,急性坏疽或穿孔性阑尾炎9例,结果：完成腹腔镜阑尾切除术106例,中转开腹6例。腹腔镜阑尾切除术平均手术时间41min,平均术后住院时间3.5d,术后并发症主要有:穿刺孔感染2例,腹腔脓肿2例,无腹腔出血,无肠管损伤、阑尾残端瘘,,所有患者均康复出院。术后随访3个月无粘连性肠梗阻发生。结论：腹腔镜阑尾切除术安全、有效,能明显减轻患者术后疼痛,缩短康复时间、降低切口感染率,其安全性及有效性均较高,值得临床推广。

【关键词】阑尾炎;腹腔镜;治疗

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）30-0207-02

1.资料与方法

1.1一般资料

112例阑尾炎患者，其中男性61例，女性51例，年龄16～74岁，平均年龄45.3岁。发病时间均不超过72h。所有病例均经术后病理证实。术后病理报告:慢性闹尾炎患者18例，急性阑尾炎患者94例，其中急性单纯性闹尾炎11例，急性化脓性阐尾炎74例，急性坏疽或穿孔性阑尾炎9例。

1.2手术方法

麻醉方法均采用气管插管全身麻醉，术前禁饮食、排空膀胱，无需导尿及胃肠减压。脐缘作10mm弧形切口，置入气腹针注入二氧化碳气体建立气腹，压力维持12～16mmHg，穿刺置入10mmTrocar，作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔。按顺序探查腹腔内脏器，排除其他疾病可能后，直视下在麦氏点偏内下约3-5cm做0.5cm或1.0cm的穿刺孔，此为次操作孔，用于协助操作及取出阑尾，再在左下腹取0.5cm穿刺孔，此为主要操作孔，（此操作孔尽量与次操作孔不在同一水平，以方便操作），穿刺孔分别置入Trocar进行手术操作。取头低足高左倾30°体位，拨开粘连的肠管等组织，顺结肠带找到阑尾。对周围有炎性粘连包裹用拨棒或吸引器作钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离或电凝钩切开。提起阑尾，使阑尾系膜与阑尾形成一定的张力，显露出阑尾系膜内血管，用电凝钩紧贴阑尾浆肌层将阑尾系膜血管电凝离断，如有出血，则用钳子钳夹后再电凝止血，不须将血管凝穿，也可以在阑尾系膜根部无血管区用分离钳穿过，直接于阑尾系膜根部将其结扎止血，再用电凝钩将阑尾与阑尾系膜分离。在腹腔内距阑尾根部3～5mm处腹腔内直接用丝线打结结扎阑尾，用电凝钩切断阑尾，并破坏黏膜，本组尚有15例因阑尾与周围组织粘连严重，不能将阑尾的远近端完好的分离鉴别，故予找到阑尾根部后，在阑尾根部分别将系膜血管及阑尾结扎后，逆行将阑尾切除。阑尾如较细小可直接由右下腹Trocar中取出，如组织较大则可放入标本袋后通过脐上孔或右下腹操作孔取出。腹腔内如污染不严重，则不予冲洗，如污染严重，则用灭菌用注射用水冲洗术野至清洁。两个10mm切口直接用丝线将切口全层缝合，5mm切口可缝合也可不缝合，以敷贴拉合。

2.结果

本组共计阑尾炎患者112例，完成腹腔镜阑尾切除术106例，中转开腹6例，其中腹腔本身粘连严重1例，炎症致阑尾局部包裹无法游离3例，腹膜后阑尾，显露困难2例。手术同时完成卵巢巧克力囊肿剥除术1例、子宫肌瘤别除术1例。手术时间15～90mim，平均41min。术中，所有LA病例基本无出血。术后所有腔镜完成病例术后均未使用镇痛药物。穿刺孔感染及腹腔脓肿形成病例术后住院时间10～14d。总平均术后住院时间为3.5d。

3.讨论

3.1腹腔镜阑尾切除术的优势[1，2]，1983年德国Semm首次报告了LA，为阑尾切除术提供了一种新方法，虽部分外科医师认为传统阑尾切除术本身可通过小切口完成而不主张行LA，但腹腔镜具有传统手术难以达到的独特优势，该手术安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快，减少腹腔粘连形成的机会，且在行阑尾切除的同时，可全面观察腹腔及阑尾周围的情况，如女性的附件及回肠憩室、阑尾炎癌等[3]。

①切口感染：传统的开腹手术，阑尾未穿孔的切口感染率为1%，阑尾穿孔的切口感染率为7%～9%，穿孔并发弥漫性腹膜炎时切口感染率高达30%[4]。本组的切口感染率仅为1.8%。这主要是由于手术中阑尾是经Trocar或放入标本袋中取出，避免了细菌与腹壁切口接触，从而明显减低切口感染率。

②微创:全麻会减少患者手术痛苦回忆，术后疼痛轻微，手术瘢痕小，住院时间缩短，术后恢复时间短。本组LA患者术后无1例使用镇痛药物。

③腹腔脓肿：在腹腔镜手术中由于整个腹腔均暴露于视野之中，能在腹腔镜下做腹腔内彻底的冲洗，此也为腹腔镜手术的优势之一。

④手术野由原来的单一切口转化为腹腔镜下整个腹腔及盆腔的显露，手术野更清晰广阔，诊断准确率更高，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者及肥胖患者，能提供更为可靠的诊断方法。更易于清除腹腔与盆腔的积液，尤其积聚在盆底、肝下的积液，这是开腹手术所无法达到的。

⑤肠黏连发生率低:本组患者术后随访3～6个月，无1例黏连性肠梗阻发生。

3.2腹腔镜阑尾切除术应注意的问题

①阑尾系膜血管处理[5]:作者多数采用电凝钩沿阑尾浆膜层将阑尾系膜血管电凝离断，术后观察取得良好效果，且剥离的阑尾因体积较小大部分可由Trocar取出，但对怀疑有出血的系膜，作者还是首选于根部将阑尾系膜结扎止血。②阑尾根部的处理：本组病例全部采用在腹腔内用丝线打结的方法，手术时间快捷，发生肠瘘的概率极小，此外还有可吸收夹结扎、Roeder结扎等方法。③切口的选择：目前LA普遍采用是三孔法（也有单孔法及双孔法）。主要的争议主要是右下腹操作孔的位置问题，目前因腹腔镜手术已为一成熟的手术，各个手术医师的操作习惯不同，开在阑尾上部及下部的争论意义不大，作者认为只要根据手术者个人的操作习惯，操作孔离阑尾有3～5cm为宜，且主、副两操作孔尽量不在同一水平面上就很好操作了。④是否中转开腹的选择：这主要根据医师对手术中的遇到的情况来判断，如估计腹腔镜手术难以进行，果断中转开腹手术不失为一好办法。

3.3腹腔镜阑尾切除术的不足

相对传统的开腹手术而言，LA也带来一些新的并发症：如①穿刺损伤。②空气栓塞。③二氧化碳蓄积症。④穿刺孔疝。此外的一些禁忌证：①伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。②有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。③凝血功能障碍者。④6个月以上的妊娠妇女。⑤膈疝患者。⑥阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者[6]。

【参考文献】

[1]熊少伟，刘铮，邓兴明.腹腔镜与开腹阑尾切除术的对比分析.中国现代医生，2008，46(18):37-38.

[2]徐维宇.腹腔镜和开腹手术治疗急性阑尾炎的临床疗效比较.中国实用医药，2011，6(29):63-64.

[3]邹立新，吴锦昌.单孔腹腔镜联合肾镜阑尾切除术[J].腹腔镜外科杂志，2010，21(1):145-146.

[4]黄家泗.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5]张辉，王旺河，张超等.腹腔镜阑尾切除术94例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2004，18(1):25-26.

[6]孙振钢，邵如庆，杨志奇等.腹腔镜阑尾手术的探讨[J].临床外科杂志，1995，3(4):190-192.