ICU中心静脉导管相关血流感染的目标监测与护理

ICU中心静脉导管相关血流感染的目标监测与护理

汪海芹区秀丽高明珠陈雨婵李碧霞

汪海芹区秀丽高明珠陈雨婵李碧霞（广东省江门市中心医院529030）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0305-03

【摘要】目的探讨中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）监测的作用及临床应用效果。方法于2O10年1月起对重症医学科CRBSI进行目标性监测和干预，共收集留置中心静脉导患者1028例，并与前期资料进行对照分析，比较感染率、护士导管相关性血流感染相关项目的差异。结果中心静脉置管CRBSI感染率监测：2008年1月～2009年12月监测为13.3‰；2010年1月～2012年12月为2.3‰，使用率从83%下降到64%，手卫生依从性及无菌敷料应用的正确率等提高。结论目标监测提高医护人员执行院感措施的依从性，有效控制CRBSI。

【关键词】ICU中心静脉导管相关血流感染目标监测

中心静脉导管在ICU通常用于危重病人的输液、静脉营养，血流动力学监测，应用日益广泛，而中心静脉导管相关血流感染(Catheter—relatedBloodstreamInfection，CRBSI)也日益突出，占ICU医院感染相关并发症的弟3位[1]，ICU患者发生CRBSI将导致患者病情加重，住院时间延长，病情加重。根据国家卫生部下发的《医院感染监测规范》，我科从2010年1月开始对CRBSI进行监测及预防，及时掌握了我科CRBSI的发生情况，并对其动态变化进行追踪，一定程度上降低了CRBSI的发生率，现汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月～2010年12月我科收治ICU的患者共1437例，其中留置中心静脉导1028例，患者的主要诊断包括：重型颅脑外伤441例，急性心肌梗塞248例，脑梗塞346例，脑出血159例，弥漫性腹膜炎99例，严重脓毒血症124例，其他20例，留置中心静脉导管平均时间为12.43±5.18天；导管总留置天数为6773天；患者的年龄为17～89岁，平均年龄59±10.78岁；2010年1月～2012年12月收治ICU的患者1716例，留置中心静脉导管945例，患者的主要诊断为：重型颅脑外伤454例，急性心肌梗塞236例，脑梗塞224例脑出血389例，弥漫性腹膜炎198例，严重脓毒血症152例，重症肺炎39例，其他24例，置管平均8.76±6.19天；导管总留置天数6773天；患者的年龄为18～92岁，平均58±12.06岁。

1.2方法2008年1月～2010年12月按常规技术操作实行，2010年1月之后按照“医院感染监测规范”对科室进行CRBSI监测进行数据的收集，并以此为依据，对科内护士进行院内感染相关知识的培训及考核：

1.2.1CRBSI监测方法所有入住ICU的患者为监测对象，每个床位建立ICU感染监测日志，见样表1，当班护士每天观察CRBSI症状和体征，如深静脉穿刺点出现红、肿、热、痛，渗液等，则报告医生，留取标本做细菌培养，若患者保留导管时抽取外周静脉血1份，中心静脉血1份；如患者需要拔除导管时，则取2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm送细菌培养。定期追踪患者的细菌学培养结果。CRBSI的判断标准[2]为：带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有高热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

样表1：中心静脉导管目标监测日志表

时间：年月

1.2.2培训

1.2.2.1制定指引，参照美国导管相关感染的预防策略，制订了ICU中心静脉导管感染预防指引。指引内容包括：①置管尽可能选择锁骨下静脉。②置管时要求操作者及协助者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣、戴无菌手套、铺大面积的无菌巾等，无菌屏障最大化。选用安尔碘消毒皮肤，并待自然晾干。③严格执行手卫生：操作者穿刺前后、更换敷料与静脉输液管前后均洗手。④保持导管的密闭性，尽量不打开输液通道操作.按规范的操作流程进行充封管。⑤透明敷料每7d更换，纱布敷料每2d更换，如果潮湿、污染、松脱应及时更换。⑥每日评估是否可以拔管，尽早拔管。

1.2.2.22009年10月-2009年12月为科室内培训阶段，其内容涉及包括手卫生和中心静脉导管感染预防指引具体为：七步洗手法、戴手套指征、洗手指征、导管置入和维护规程。培训方法包括集体授课，床边示范和小组讨论等。自制中心静脉导管维护考核表，考核内容包括手卫生、置管的配合、更换敷料、冲封管、导管评估，培训后进行操作考核评分。

1.2.3导管感染相关的过程监测

1.2.3.1导管置管监测操作前进行置管评估，提醒医生尽量选择锁骨下静脉，摆放好合适的体位，选择合适的导管材料，操作前严格洗手，操作者与协助者均戴口罩，戴帽子，最大化无菌屏障。

1.2.3.2导管维护监测管床护士按照中心静脉导管维护单每日进行评估，观察中心静脉穿刺管的异常症状和并发症，发现潜在的并发症，比如，管路的感染，出血，血肿，发炎，是否可以拔管。选用正确的敷料，保持穿刺部位的干洁。按照指引进行冲封管，保持导管的通畅。

1.2.4数据收集

白班组长每日填写监测日志表，院感医生及院感护士及时整理完善数据交院感科，院感科感染管理专职人员追溯转出ICU患者48h内有无发生医院感染情况并记录，每月将监测指标进行小结，并不断提高监测数据收集的准确性，每个月将感染结果反馈给医护人员，院感护士和医生对感染结果进行分析，按月、季、年统计汇总分析目标监测资料，对发生医院感染患者的情况进行比较和评估，定期公布反馈，向主任和护士长提出质量改进的建议。

1.2.5质量监控

我科以设立院感护士及院感医生各1名，负责监管院内感染情况，在院感科、科主任及科护士长的协助下，制定了本科室的中心静脉导管维护标准，并设计考核标准评分表，定期协助护士长进行操作考核。院感护士对护士进行手卫生依从性的检查（每个季度一次），并对护士进行共性问题的培训，个性问题床边指出，及时改进。挑选3名主管护师职称,熟练临床输液管理工作,具有良好的质量监控能力和专业奉献精神的护士,1名院感护士，1名院感医生成立质量监控小组，制定中心静脉导管维护标准，设计考核标准评分表，定期协助护士长进行操作考核，院感护士每个季度进行手卫生依从性的检查，对于共性问题及时培训，个性问题床边指出，及时改进。

1.2.6统计学方法    

应用SPSS12.0统计软件进行统计分析,数据以均数±标准差、频数、率表示,运用了t检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究结果显示，2011年及2012年两年间，经过项目监测后，CRBSI的发生率较前两年有所下降；而中心静脉导管留置率也有降低（见表2）。

表2中心静脉导管留置人次及感染率

3讨论

3.1目标性监测针对高危因素、高危人群，实时采取干预措施，通过及时信息反馈，持续改进，有效达到降低CRBSI的预期目标[3]。本研究在开展目标监测过程中，院感科制定了有关目标监测的方法和制度，并设置了管理专职人员，专门负责数据的收集和分析，科室成立了包括院感医生和院感护士的质量监控小组，每个月将原始数据送院感科，及时将信息反馈給科室医护人员，例如感染的发生率，置管天数，部位等情况，包括每日评估中心静脉导管的维护，督查流程的落实情况，评价护理人员对中心静脉导管感染预防相关指引的掌握程度，及时掌握了解科内感染情况的发生状况及变化趋势，每月分析监测数据，查找原因，每季度，每半年公示督查数据和考核情况，年度对在监控中执行规范操作优秀者给予表扬和适当奖励，通过不断的信息反馈，查找原因，改进措施达到降低感染率的目标。

3.2通过开展目标监测，规范了操作流程。目标监测前，我科的导管管理流程不完善，护士与医生之间的操作存在相当程度的差异，有可能会对CRBSI产生影响。袁玉华等[4]认为实施规范诊疗护理常规和医护教育为主的干预可降低CRBSI的发生率。通过目标监测，我科针对CRBSI发生的主要原因，参照指南结合实际情况建立预防指引，并制作通俗易懂，图文并茂的操作流程，粘贴上墙，提醒医护人员执行规范操作。开展一系列的培训和考核，在培训阶段进行一次考核，了解培训效果和掌握程度，在实施过程中质量监控小组协助护士长定期进行评价和考核，找出薄弱点，反复进行培训和指导，实施一年后结果显示护理人员对指引的掌握程度明显提高。降低CRBSI率的关键是进行预防CRBSI的教育和培训，并按照规范操作进行，持续质量改进，CRBSI是完全可以减少的[5]。

3.3过程监测有助于提高感染控制措施的依从性[6]，Pronovost等[7]对1000个ICU进行调查研究，结果认为使用集束化干预策略能有效降低CRBSI发生率。实施目标监测后，科室制定了监测制度，按照指南提出的集束化干预策略，如洗手、最大化的无菌屏障、选择锁骨下静脉穿刺、尽早拔管、皮肤消毒，并结合实际情况规范了操作流程，加强了培训。目标监测由关注结果的监测转向关注过程的监测，实施预防为主[8]，科室及质量监控小组帮助提醒医护人员将指南、指引转化为具体的实践，通过监测、培训、考核等不同形式改善医护人员的行为，提前预防。从结果可以看出护理人员手卫生依从性提高，中心静脉导管的使用率有所下降，敷料的正确使用率上升，选择锁骨下静脉的比例上升，从而降低导管感染的发生率。

参考文献

[1]刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教材[M].北京：人民军医出版社，2008：534.

[2]O’GradyNP，AlexanderM，DellingerEP，eta1.GuideLinesforthepreventionofintravaseularcatheterrelatedinfections[J].MMWRRecommRep，2002，51(10)：1-29.

[3]张燕萍，丁晓萍.神经内科医院感染两种监测方法及干预措施的效果评价.齐齐哈尔医学院学报，2011,32（19）：3104-3106.

[4]袁玉华，赵林芳，应可净，等.导管相关性血流感染管理中的目标性监测和干预.中华护理杂志，2009,44（10）：898-899.

[5]唐艳琴，宋秀婵，等.ICU导管相关血流感染目标性监测与持续质量改进.国际医药卫生导报.2012，18（12）：1710-1713.

[6]陈玉平，鲁玫，李星，等.ICU中心静脉导管相关血流感染的监测.护理学杂志，2011,26（4）：7-9.

[7]PronovostPJ，GoeschelCA，ColantuoniE，eta1.Sustainingreductionsincatheter-relatedbloodstreaminfectionsinMichiganintensivecareunits：observationalstudy[J].BrMedJ，2010，340：c309.

[8]沈燕，姚勤红，董建英.目标监测法在综合性ICU医院感染控制中的应用与效果.护理管理杂志，2010,10（11）：821-822.