分析上消化道出血患者的临床诊断及治疗措施

分析上消化道出血患者的临床诊断及治疗措施

王炜平

哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨150500

【摘要】目的分析上消化道出血患者的输血治疗，探讨其合理用血及临床有效性。方法回顾分析本院收治的上消化道出血病例的临床资料。结论上消化道出血患者输血量的大小与上消化道出血的临床疗效不呈正相关，临床不合理用血现象依然存在，需从严掌握临床输血适应症。

【关键词】上消化道出血；病因；治疗措施

引言

消化道出血是晚期血吸虫病最为严重的并发症之一。其原因主要是由于大量血吸虫卵肉芽肿引起的门静脉周围纤维化，引起门静脉血流淤滞，导致门静脉压力增高引起食管、胃底静脉曲张并出血。临床以食管、胃底静脉曲张破裂出血为最多见，其次为门静脉高压性胃黏膜病变即门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy，PHG）。通常将晚期血吸虫病性肝纤维化致门静脉高压，以引起上消化道出血为突出表现的临床类型为晚期血吸虫病（出血型）或出血型晚期血吸虫病（advancedschistosomiasis，bleeding）。

1检查

1.1化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。

1.2特殊检查方法

内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗

2一般诊断

对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

3鉴别诊断

消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。

急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。

4治疗措施

4.1择期手术适应证经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后，门静脉高压症食管胃底静脉曲张者一般需择期外科手术治疗。对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（ChildA、B级）发生大出血，应争取即时手术，或经短时间准备后即行手术。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。

4.2断流手术减少或阻断门奇静脉之间反常血流的手术统称为门奇静脉断流术。应用较多的有：经腹胃底、食管曲张静脉缝扎术，食管下端横断术，经胸、经腹食管下段胃底贲门周围血管离断术（Sugiura手术、联合断流术），青木春夫手术（Aoki手术），改良Sugiura手术，直视下胃冠状静脉栓塞术，胃底横断术，自动吻合器行食管下端横断术，食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。在这些断流手术中，各有不同的适应证，各有优缺点，其中贲门周围血管离断术被认为是治疗门静脉高压症最常见、疗效最佳的术式。但对不同条件的病人选择适宜的术式非常重要。

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