探讨乳腺癌患者术后患肢水肿的处理

探讨乳腺癌患者术后患肢水肿的处理

孟庆榆王庆霞代春梅

孟庆榆王庆霞代春梅(大庆油田总医院163001)

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0189-01

【摘要】目的讨论乳腺癌患者术后患肢水肿的处理。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并处理。结论轻中度的患肢水肿可嘱患者抬高患肢，适度活动，限制钠盐摄入，一段时间后淋巴管网交通支建立完全，症状即可缓解。顽固性或重度上肢水肿可抬高患肢，每天进行患肢按摩，按摩者双手交替自远端向近端推移，或采用弹力绷带支持，也可采用正压驱动仪对患肢进行治疗，30min／d，2周为1个疗程。

【关键词】乳腺癌术后患肢水肿处理

患肢水肿是乳腺癌腋淋巴结清扫术后常见的并发症，上世纪60年代上肢淋巴水肿的发生率高达50％以上，近年随着治疗理念的变化，手术也逐渐由大变小，前哨淋巴结活检技术使得人们对于腋窝淋巴结的清扫更为精细，中重度上肢水肿的发生率已大大下降，一般不超过5％。

淋巴液是细胞间隙中的组织液，经淋巴管回流入静脉，淋巴循环亦是人体生理功能性体循环之一。

1.淋巴水肿是某种原因造成淋巴液回流障碍，淋巴液在组织间隙积聚，引起相关部位组织肿胀的一种临床表现。淋巴系统发生闭塞或破坏，所属远端淋巴回流即发生障碍，组织间隙淋巴液异常增多。若发生在肢体则受累肢体均匀性增粗，起初皮肤尚光滑、柔软，抬高患肢水肿可明显消退。

2.由于积聚的淋巴液富含蛋白质，长期刺激使结缔组织异常增生，脂肪组织为大量纤维组织替代，皮肤及皮下组织极度增厚，皮肤表面角化、粗糙、指压后不发生压痕，出现疣状增生物，形成典型的“象皮肿”。

【诊断依据】上肢肿胀多于术后3～7d出现，一般局限于上臂，患者无明显自我感觉，功能一般不受影响，抬高上臂可缓解。早期出现的患肢水肿一般可自行缓解或消失，无须特殊处理。部分患者于术后1个月甚至数月后再次出现患肢水肿，以上臂为重，静脉扩张不明显。按累及部位、范围不同可分为轻、中、重三度。轻度肿胀：肿胀范围局限于上臂，患肢功能不受影响；中度肿胀：肿胀累及前臂，有患肢肿胀感觉，功能受一定影响；重度肿胀：肿胀范围累及手背，上肢胀痛，患肢活动明显受限。

【原因分析】患者放疗后出现上肢淋巴水肿，是由于腋窝放疗所致。乳腺癌术后的上肢水肿主要有淋巴液回流障碍和静脉血回流障碍两大原因造成。

1.淋巴回流障碍上肢的淋巴管网分为外侧组、中间组和内侧组，各组淋巴管均汇入腋淋巴结，在腋窝淋巴结清扫术后，阻断了淋巴回流的主要通路，上肢淋巴只能依靠上肢皮肤淋巴管网与胸部、颈部皮肤淋巴管网之间的交通支进行回流，如果交通支代偿不完全，则会出现上肢水肿。造成淋巴回流障碍的常见原因有：①手术时，过度的清扫腋窝淋巴结，破坏较多的皮肤淋巴管网交通支；②腋区积液或感染，造成局部充血、纤维化、瘢痕形成妨碍侧支循环的建立；③过早开始术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化继而引起水肿。

2.静脉回流障碍人们认为乳腺癌术后患肢水肿主要是由于静脉回流障碍造成的，但随后许多研究证实，即使在一定高度将腋静脉结扎甚至离断，也不会出现严重的上肢水肿，患肢仍能通过头静脉进行回流，说明静脉回流障碍不是造成术后上肢水肿的主要原因。但是以下情况可发生静脉回流障碍，导致上肢水肿发生：①术中对腋静脉属支结扎过多，如将头静脉一并结扎，则会造成回流不畅形成水肿；②术后由于输液、化疗等原因引起患肢静脉炎症性改变，可导致静脉内膜增厚甚至闭塞，出现回流障碍；③由于切口过度向臂部延伸或术后加压包扎不当、患肢活动过晚等原因造成静脉血栓栓塞，也会造成回流障碍乃至水肿。

【处理】

1.轻中度的患肢水肿可嘱患者抬高患肢，适度活动，限制钠盐摄入，一段时间后淋巴管网交通支建立完全，症状即可缓解。

2.顽固性或重度上肢水肿可抬高患肢，每天进行患肢按摩，按摩者双手交替自远端向近端推移，或采用弹力绷带支持，也可采用正压驱动仪对患肢进行治疗，30min／d，2周为1个疗程。采用正压驱动仪对患肢治疗，我们的经验是：①必须待伤口愈合，无皮瓣下积液后方可进行。②在进行物理疗法时，必须先行上肢血管彩色多普勒超声检查，排除静脉血栓存在，防止因合并有静脉血栓造成栓子脱落，导致肺栓塞。③对于中度水肿，治疗1～2个疗程即可缓解.重度水肿必须进行长期治疗，6个月～1年时间可以缓解。

3.手术治疗在上述方法均不能奏效时，亦可采用手术治疗。切除患侧上肢的皮下组织及深筋膜，使皮肤的淋巴管与肌肉淋巴管相交通，可以改善局部的淋巴回流。亦可采用带蒂网膜移植、淋巴管-静脉吻合及淋巴管移植等手术方法。

参考文献

[1]唐磊.淋巴水肿治疗仪在乳腺癌术后患肢淋巴水肿治疗中的应用[J].中华护理杂志,2006年09期.

[2]吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志,2002,17(5)：311－313.